Działając w imieniu własnym, wnoszę o przesłanie na mój adres informacji dotyczących mojego leczenia powypadkowego, tj. kserokopii: historii choroby oraz ewentualnych zaświadczeń dotyczących leczenia.. Formularz wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej z poradni specjalistycznej.1) może skierować pisemny wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, lub 2) udać się do Inspektora ds. udostępniania dokumentacji (Archiwum Zakładowe, pawilon 5, parter, pokój 127 - obok kasy), a w jednostkach podległych do miejsc składania wniosków i ustnie zażądać udostępnienia dokumentacji.Zasady udostępniania dokumentacji medycznej.. W celu realizacji prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych Szpital Specjalistyczny w Mielcu udostępnia dokumentację medyczną w sposób i na zasadach określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j.. Prawem każdego pacjenta jest możliwość uzyskania pełnej dokumentacji medycznej z placówki, w której zostało podjęte leczenie lub rehabilitacja po wypadku.. Udzielenie informacji lub udzielenie opinii o stanie zdrowia pacjenta w odpowiedzi na wniosek złożony w trybie art. 38 ust.. Dokumentację medyczną wydaje się za okazaniem dokumentu tożsamości.UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ..

o udostępnienie dokumentacji medycznej .

Wzór nr 1 „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej" Author: Halina Kościel Created Date:Dokumentacja medyczna to podstawowa i niezbędna informacja podczas procesu ubiegania się o odszkodowanie.. Dz.U.2017 .Wniosek może być wyrażony w formie ustnej lub pisemnej.. zm) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentacje medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez .7.. 8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.o dokumentacja dotyczy wnioskodawcy o upoważnienie złożone w dokumentacji medycznej o 1upoważnienie jednorazowe (we wniosku lub odrębne) o 2prawny opiekun osoby małoletniej o prawny opiekun osoby ubezwłasnowolnionej3 Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji .O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 1.. Składający wniosek zobowiązuje się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem ..

miejsc udostępniania dokumentacji.

Wypełniony formularz należy przesłać na adres: [email protected].. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej można złożyć w sekretariacie SPZOZ w Świdnicy lub w Dziale Organizacji i Rozliczeń (pokój nr 13 budynek administracji), Świdnica, ul.Przepisy dotyczące prowadzenia, przechowywania jak i udostępnienia dokumentacji medycznej zawarte są w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (DzU z 2016 r .Darmowa kopia dokumentacji medycznej dla osoby upoważnionej przez pacjenta (DOLiS/DEC-564/13) Decyzja GIODO z 21 maja 2013 r. w sprawie udostępnienia danych o stanie zdrowia osoby małoletniej osobom nieupoważnionym; Jak udostępniać dokumentację medyczną - 8 pytań i odpowiedziUdostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych - 2,00 zł brutto.. W przypadku, gdy o udostępnienie wnioskuje osoba upoważniona, należy okazać się pisemnym upoważnieniem, podpisanym przez pacjenta lub powołać się na wcześniej udzielone upoważnienie przez pacjenta, które znajduje się w jego dokumentacji medycznej.- wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej są przyjmowane w godz. 11:00-13:00 - zamówiona przez pacjenta lub osobę upoważnioną dokumentacja medyczna jest przesyłana drogą pocztową na wskazany adres..

Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

8 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Jeżeli dokumentacja medyczna udostępniona była już w tym trybie za dany okres, a wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczy okresu późniejszego, który nie był uprzednio objęty wnioskiem - powinna być udostępniona bezpłatnie.Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej można pobrać poniżej.. Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia osoby innej niż wskazana w dokumentacji medycznej.. Poz. 159z późn.. Udostępnienie dokumentacji medycznej po zakończonej hospitalizacji odbywa sie po złożeniu odpowiedniego wniosku przez pacjenta lub osobę do tego uprawnionąWniosek o wydanie dokumentacji medycznej może zostać złożony bezpośrednio przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (np. rodzica małoletniego) oraz inne osoby upoważnione przez pacjenta.. Upoważnienie, o którym mowa w pkt.. Dokumentacja medyczna udostępniana jest bez zbędnej zwłoki.. 1.Specjalistyczny serwis, który ułatwi Ci bezbłędne prowadzenie dokumentacji medycznej, dzięki czemu unikniesz surowych kar nakładanych przez NFZ, nie narazisz się na uciążliwą kontrolę GIODO oraz będziesz wstanie skutecznie bronić się w procesie sądowych z roszczeniowym pacjentemWniosek o formularz E123 (aktualizacja 27.03.2019) pobierz docx..

Wystarczy wypełnić wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.- udostępnienie danych na nośniku elektronicznym - 2,01 zł, 7.

UWAGA KOMUNIKAT!. 1 ustawy z 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej - 131,61 zł brutto.Ceny za udostępnienie dokumentacji medycznej: Wydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,37 zł Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 2,13 zł Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 10,66 zł.. Na podstawie art. 26 ustawy z dnia 2008r.. Upoważnienie o którym mowa w punkcie 7 dla swojej ważności musi być sporządzone w obecności pracownika upoważnionego do wydania dokumentacji medycznej.Zobacz także: Wszystko o dokumentacji medycznej Przechowywanie.. Oświadczenie Pacjenta o upoważnieniu / odmowie upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej .UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, że: Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej, w dowolnej treści, jednakże z wniosku musi wynikać: którego Pacjenta wniosek dotyczy; jakiej dokumentacji medycznej wniosek dotyczy; dane wnioskodawcy (imię i nazwisko) oraz dane do kontaktu (np. telefon, adres mailowy .Wzór wniosku można pobrać ze strony internetowej SPZOZ w Łukowie lub z ww.. Do prowadzenia i przechowywania dokumentacji jest zobowiązany podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, czyli na przykład szpital lub przychodnia zdrowia.Obowiązek należytego zarządzania dokumentacją leży więc w gestii placówki, w której została sporządzona.Czy należy stosować pisemny wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej Placówki medyczne od maja 2017 roku mają obowiązek prowadzenia wykazu dotyczącego udostępnianej dokumentacji medycznej.Wzór wniosku o wyłączenie przedmiotu z masy upadłości upadłego konsumenta Wzór wywiadu pielęgniarskiego oraz zaświadczenia lekarskiego Załącznik do wniosku o rejestrację lub o zmianę danych podmiotów rejestrze przedsiębiorców lub rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji i publicznych .Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może być również złożony za pomocą poczty elektronicznej.. Wzory formularzy.. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019) pobierz docx : Zaświadczenie wypełniane przez płatnika składki8..